Что "сага о "Тамифлю" говорит нам о клинических испытаниях лекарств? (The Guardian)

"Теперь мы знаем, что государственные запасы "Тамифлю" не принесли бы нам особой пользы в случае эпидемии гриппа. Но секретность вокруг клинических испытаний означает: мы мало что знаем о других принимаемых нами лекарствах", - пишет в своей статье для The Guardian врач Бен Голдакр.

По словам автора, Roche, производитель "Тамифлю", 5 лет отказывалась предоставить информацию о клинических испытаниях этого лекарства. Однако глобальная НКО Cochrane Collaboration, подытожив имеющиеся данные, "заключила, что "Тамифлю" никак или почти никак не влияет на осложнения инфекции гриппа - например, на пневмонию" (формулировка Голдакра).

Это скандал, так как правительство Великобритании потратило полмиллиарда фунтов на запас препарата на случай эпидемии. "Но еще больший скандал - в том, что Roche не нарушила никаких законов, когда держала при себе важнейшую информацию, касающуюся эффективности своего препарата. Строго говоря, методы и результаты клинических испытаний лекарств, которыми мы пользуемся сегодня, все еще законно и обычно утаиваются от врачей, исследователей и пациентов", - утверждает автор. По его словам, Roche просто не повезло.

Автор также заостряет внимание на важности транспарентности и готовности выслушивать критику как основ подлинной науки. Проверка "Тамифлю" началась с одного-единственного комментария в интернете, подчеркивает он. В 2009 году, когда все опасались новой пандемии гриппа, власти Великобритании и Австралии попросили Cochrane Collaboration обновить ее более ранние исследования "Тамифлю". "Исследования Cochrane - "золотой стандарт" медицины: они суммируют все данные о том или ином методе лечения и постоянно обновляются, так как со временем, по мере публикации результатов новых испытаний, фактическая информация меняется", - пишет автор.

Ранее, в 2008 году, Cochrane Collaboration заключила, что "Тамифлю" снижает число осложнений вроде пневмонии. Но японский педиатр Кейдзи Хайаси оставил на сайте Cochrane комментарий, который стал толчком к "революции в нашем понимании надлежащего устройства доказательной медицины", пишет автор. Хайаси пояснил: положительная оценка опирается на данные лишь в одной статье - в резюме 10 предыдущих клинических испытаний, которое финансировалось фармацевтической индустрией. "Результаты лишь 2 из 10 испытаний были опубликованы в научной прессе. Что до остальных 8, то единственная доступная информация о методах, которые при них применялись, была взята из краткой сводки в этом вторичном источнике, составленном самой индустрией. Это недостаточно надежно", - говорится в статье. Голдакр приветствует критический подход, описанный выше. Он хвалит Cochrane за то, что у читателей есть легкий способ оставить критические отзывы. Важно также, что к критике прислушиваются. Том Джефферсон, автор исследования 2008 года, признал свою ошибку и принялся добывать необходимую информацию.

Оказалось, что информация находится в руках Roche. Компания была готова предоставить часть материалов, но требовала от рецензентов Cochrane подписать соглашение о конфиденциальности. Это означало, что Cochrane пришлось бы держать в секрете основания своей оценки и даже сам факт соглашения.

Джефферсон не сдавался. Спустя некоторое время компания прислала 7 документов. Правда, они не содержали всей необходимой информации. "Одновременно вскоре стало очевидным, что в информации о препарате есть странные несоответствия. Главное, что выводы разных организаций в различных странах мира, касающиеся эффективности препарата, сильно различались", - говорится в статье. Разных мнений придерживались, например, федеральные ведомства США. По мнению автора, возможны два объяснения: либо ведомства исходили из совершенно разной информации, либо по-разному интерпретируют одни и те же клинические испытания. В любом случае, нужна транспарентность.

Почему транспарентность важна? "Часто в методике клинических испытаний есть недостатки, так что испытание перестает быть правдивой проверкой на эффективность лечения", - пишет автор. Например, выяснилось, что при многих испытаниях "Тамифлю" участники не были типичными представителями "реальных пациентов". При "вдвойне слепых испытаниях", когда ни врачи, ни пациенты не должны знать, где лекарство, а где плацебо, подлинные таблетки и таблетки плацебо были разных цветов. Еще более странно, что диагноз "пневмония" ставился со слов пациентов. "Многие исследователи ожидали бы четкого диагностического алгоритма - возможно, флюорографии", - поясняет автор.

В итоге Cochrane решила не включать в свое исследование данные об испытаниях, о которых ей не предоставили необходимой информации. В декабре 2009-го исследование было опубликовано. Roche пообещала предоставить полные отчеты об испытаниях, но не делала этого четыре последующих года.

"За этот период глобальное медицинское сообщество осознало, что краткие, опубликованные научные публикации о клинических испытаниях - материалы, на которые мы полагались много лет -могут быть неполны и даже иногда вводят в заблуждение", - пишет автор.

Промежуточные документы - отчеты о клинических исследованиях (CSR) - гораздо богаче деталями. Например, в исследовании-резюме говорилось, что серьезных побочных эффектов не было, а в CSR были перечислены 10 серьезных побочных эффектов, в том числе 3, которые, возможно, могли быть связаны с "Тамифлю".

Roche долгое время отказывалась предоставить полную информацию, выдвигая различные претензии. Но тем временем мир медицины вступил на путь транспарентности, меняются кодексы поведения и европейское законодательство. Утаивание информации теперь гораздо труднее оправдать.

В прошлом году, в контексте перемен, Roche снабдило Cochrane необходимой информацией. "Эффективен ли "Тамифлю"? Согласно исследованию Cochrane, находящемуся в открытом доступе, "Тамифлю" не снижает число госпитализаций. Недостаточно данных, чтобы установить, снижает ли он смертность. Он снижает число непроверенных случаев пневмонии - о которых говорят сами пациенты, но если изучить материалы 5 испытаний с детальной формой диагностики пневмонии, заметных плюсов нет", - пишет автор. По его словам, "Тамифлю" может предотвращать симптомы гриппа, но есть побочные эффекты. Roche в пресс-релизе "оспаривает эти выводы, но не приводит оснований", добавляет он. Голдакр надеется, что теперь начнется настоящее научное исследование: пусть Roche попробует детально опровергнуть выводы Cochrane, и тогда мы приблизимся к истине.

Мы часто применяем лекарства, сознавая, что их эффективность ограничена, а побочные эффекты серьезны, но это сознательное решение на основе полной информации. "Всякий, кто преграждает путь транспарентности, подвергает пациентов урону, которого можно избежать. Нужно, чтобы регуляторы, законодатели и профессиональные организации потребовали полной транспарентности. Нужна четкая аудиторская проверка - следует выяснить, какой информации недостает и кто ее утаивает", - рекомендует автор.

Голдакр советует проделать нечто еще более трудное - похвалить и поощрить компании и отдельных людей, в том числе Roche, которые начали вести себя правильно. "Надеюсь, что вы вместе со мной скажете: "Браво, Roche".